| الاسم |
|
| الجنس |
|
| تاريخ الميلاد |
|
| الجنسية |
|
| مكان الإقامة الدائمة |
|
| الوظيفة |
|
| جهة العمل |
حدد:
|
| رقم الجوال |
|
| البريد الألكتروني |
|
| رقم التسجيل في الهيئة السعودية للتخصصات الصحية |
|
| تاريخ إنتهاء التسجيل |
|
| هل تعاني من أي أمراض مزمنة؟ |
اذكرها:
|
| هل تستخدم أي أدوية حالياً؟ |
|
| هل لديك حساسية ضد أي نوع من الأدوية / الأطعمة أو غيرها؟ |
اذكرها:
|
| هل تعاني من أي قصور بدني / إعاقة حركية؟ |
اذكرها:
|
| هل سبق لك الإصابة بمرض كورونا / خالطت مصاب / أو طلب منك البقاء في الحجر الصحي؟ |
|
| تاريخ الإصابة |
|
| مدة الحجر الصحي |
|
| تاريخ آخر مسحة طبية |
|
| |
|
| هل لديك الرغبة في التطوع للعمل كممارس صحي مع اللجنة الطبية؟ |
|
| حدد التواريخ وفترة التطوع التي تتناسب مع ظروفك |
|
| |
|
| ماذا تعرف عن دور الممارس الصحي ضمن فريق العمل مع اللجنة الطبية |
|
| ماذا تعرف عن حقوق وواجبات الممارس الصحي أثناء المشاركة مع اللجنة الطبية |
|
| هل سبق لك الإنقطاع عن الممارسة المهنية؟ |
|
| مدة الإنقطاع |
|
| تاريخ الإنقطاع |
|
| الأسباب |
|
| |
|
| هل سبق وأن وأوقفت عن العمل بسبب مشاكل مهنية؟ |
|
| هل لديك تخصص دقيق في الطب الرياضي أو أي مجال ذو علاقة بالطب الرياضي؟ |
حدد:
|
| سنوات الخبرة العملية |
|
| الخبرة العملية في مجال الطب الرياضي والعمل مع المنتخبات |
|
| السيرة الذاتية |
|
| الصورة الشخصية |
|
| صورة الهوية الوطنية أو الإقامة |
|
| صورة بطاقة الهيئة السعودية للتخصصات الصحية |
|
